超声引导腰椎穿刺：体位摆放、定位标记与进针路径

腰椎穿刺的进针目标在皮下，既看不到，也摸不到。

传统做法是用骨性标志推算椎间隙的位置，再凭手感进针。超声引导可以在这里提供一层额外信息：把椎间隙的位置和深度先看清楚、再进针。

本文按操作顺序讲四件事：体位怎么摆、椎间隙怎么找、标记怎么做、深度怎么看。

一、腰穿难在哪：三个“摸不准”

先弄清难点，后面每一步才有针对性。

1. 椎间隙的位置摸不准 —— 靠触诊推算，体型肥胖、水肿或脊柱畸形时，骨性标志往往摸不确切

2. 进针深度估不准 —— 从皮肤到目标结构的距离因人而异，靠经验估计误差较大

3. 目标结构看不见 —— 棘突、棘突间隙、黄韧带、硬膜囊都在皮下，无法直接观察

超声引导能改善的，主要是第 1 点和第 2 点。

二、体位摆放：先把“穿刺窗”打开

体位不对，后面的定位和进针都白费。

两种常用体位：

• 侧卧位 —— 患者侧卧，屈颈抱膝，使脊柱尽量屈曲。脊柱屈曲后棘突间隙张开，穿刺窗相对更大

• 坐位 —— 患者坐位、躯干前屈、双足支撑。适用于部分不能配合侧卧或体位受限的患者

体位的四个关键点：

1. 脊柱保持正中、不扭转 —— 躯干扭转会让椎间隙在体表的位置发生偏移

2. 床面高度与操作者视线齐平 —— 便于观察与持针

3. 患者尽量放松 —— 紧张用力会改变体位，也会影响图像质量

4. 体位确定后再开始扫查 —— 体位一变，前面标好的位置就要重新确认

提醒一句：深度测量必须在实际穿刺体位下进行。 体位改变后，皮肤到目标结构的距离会跟着变。

三、超声定位椎间隙的方法

① 正中纵切

探头沿脊柱长轴放置于正中线。棘突在超声下表现为高回声、后方伴声影的结构；两个棘突之间的低回声区域，就是棘突间隙。

沿脊柱从下向上（或由上向下）逐节扫查，即可数出目标节段的位置。

② 旁正中纵切

探头置于正中线旁开少许、与脊柱平行。这一路径可以避开棘突的声影，更有利于显示黄韧带、硬膜囊等深层结构，便于评估进针深度。

③ 横切

探头垂直于脊柱放置，可显示棘突、关节突等结构的横断面关系，适合确认左右位置与正中线。

标记的方法：

在皮肤上标出棘突间隙的位置与预计进针点，标记后再让患者维持体位不动。实际操作中，也可以在标记的同时把进针方向一并记录下来。

一个容易出错的细节： 数节段时一定要先确定起点。可以触诊标志与超声所见互相核对，避免“数错一节”。

四、穿刺深度的测量意义

旁正中纵切下，可以测量从皮肤到黄韧带、硬膜囊的距离。

这个数值有什么用：

• 帮助估计针需要进多深，减少完全凭手感判断的成分

• 与触诊、体表标志互相印证

• 对于体型特殊（肥胖、水肿）的患者，提供量化的参考

这个数值不能怎么用：

• 不能当成固定进针深度 —— 它是个体化的，不同患者之间差别明显

• 不能跨体位使用 —— 侧卧测的值，换成坐位就不适用

• 只能作为进针过程中的参考，实际仍需分步推进、逐步确认

五、特殊人群怎么应对

共同的一条原则： 找不到满意的声窗时，不要勉强进针，先调整探头位置与角度重新寻找。

六、进针时的四个注意点

1. 分步推进 —— 每推进一段，确认一次针尖位置，不一次推到位

2. 针显示不清时先找针 —— 检查探头平面是否与进针路径对齐；确认不了就不继续推进

3. 控制角度 —— 角度过陡时针尖的显示会变差，在能看清针尖的前提下选择相对平缓的角度

4. 到位之后按规范执行 —— 见到脑脊液后，后续的留取、测压、给药等步骤按所在机构规范完成

七、常见问题

八、探头怎么选

腰椎穿刺的目标结构较浅，一般选用高频线阵探头；体型肥胖的患者可考虑兼用低频凸阵以换取穿透力。

选型参考：

具体型号需结合患者体型、目标节段与操作习惯选择。

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小结

1. 腰穿的三个难点：椎间隙摸不准、深度估不准、目标看不见

2. 体位优先：侧卧屈曲或坐位前屈，脊柱保持正中不扭转，体位确定后再扫查

3. 定位三切面：正中纵切数节段、旁正中纵切看深层结构、横切确认正中线

4. 深度可以测量，但只在当前体位下有效，且不能当作固定进针深度

5. 肥胖、脊柱畸形、既往手术、老年、小儿各有应对思路，共同原则是找不到声窗就不勉强进针

6. 进针分步推进，针看不清就先找针

7. 浅表结构选高频线阵，体型肥胖者可兼用低频凸阵